Inschrijfformulier

Ledenadministratie
Marian Veldhuis-Kamphuis
Dr. De Bruynstraat 16
7576 BK Oldenzaal
Tel:0541-511943
email : mariangerardveldhuis@hotmail.com

Inschrijfformulier lid Reuma Patiënten Vereniging Oldenzaal, Dinkelland, Losser
Incassant ID NL 16 ZZZ 400732340000
IBAN nummer Reuma Patiënten Vereniging NL 40 RABO 0169 103 897

Achternaam…………………………………………………………………………….m/v
Voorletters/voornaam…………………………………………
Geboortedatum……………………………
Adres………………………………………………………………….
Postcode …………….  Woonplaats……………………….
Telefoon……………………………….
Email adres………………………….
Iban Bank/gironummer………………………………………………………………..
Reumatische aandoening………………………………

Wenst deel te nemen aan:

O Bechterew-oefengroep op de Losserhof te Losser (woensdag van 20.00 tot 22.00 uur)
O Hydrotherapie-oefengroep Denekamp zwembad Dorper Esch (zaterdag van 9.30 tot10.30 uur)
O Hydrotherapie-oefengroep Losser zwembad Brilmansdennen (zaterdag van 8.45 tot 9.45 uur)
O Hydrotherapie-oefengroep Losser zwembad Brilmansdennen (maandag van 18.15 tot 19.15 uur)
O Lid ( neemt niet deel aan een oefengroep)

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de RPV Oldenzaal, Dinkelland, Losser doorlopende incasso opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie inning en/of bijdragen voor hydrotherapie of Bechterew therapie en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de RPV.

Datum inschrijving………………..

Handtekening……………………

Opsturen naar: RPV Oldenzaal, Dinkelland, Losser

T.a.v. de leden administratie
Adres: zie bovenaan dit formulier

Contributie lidmaatschap                    € 25,– per jaar
Bijdrage hydrotherapie-oefengroep    € 25,– per kwartaal
Bijdrage Bechterew-oefengroep         € 45,– per kwartaal
Prijswijzigingen voorbehouden

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *